我院执行________________一案，需请你________________对被执行人________________的下列存款即予冻结。冻结期间为个__________月(从__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止)。在冻结期届满或者我院另行通知提前解冻以前，此款不能支付。
存款户名：______________
开户银行：______________
帐号：___________
存款种类：______________
冻结存款金额：____________
__________年__________月__________日
_________________(院印)
